.______________________________________________________________

Христюк О.С. – м. Київ

Депрессия как сложный клинический синдром. Особенности психотерапевтической работы с депрессивными личностями с суицидальными тенденциями: анализ достоинств и ограничений различных видов психотерапии.

Depression as a composite clinical syndrome. Features of psychotherapeutic activity with the depressive persons with the suicidal tendencies: the analysis of advantages and limitations of different kinds of psychotherapy.

Депресивні розлади є однією з найбільш розповсюджених нервово-психічних проблем нашого суспільства. Наше століття часто називають “століття депресії”. Депресія – це не просто зміни настрою, при яких людина може почувати себе сумною, невеселою, скорботною, пригніченою. Частіше за все до неї відносяться як до стану простого дефіциту, подібному вітамінної недостатності, зниженому тиску, втомленості, негативним змінам у житті або зниженню рівня цукру у крові. Насправді ж депресія є складним клінічним синдромом і часто її важко розпізнати та диференціювати.
Мабуть, найкращим підходом у розпізнанні депресії був би опис її наслідків. Вона проникає всюди, торкаючись емоцій, мислення, соматичного благополуччя людини та в силу цього, її поведінки і взаємовідносин з іншими людьми. Депресивна особистість відчуває справжні страждання, в неї порушуються соматичні, психічні та соціальні функції. Часом депресія може призводити до розриву сімейних зв’язків та взаємовідносин з близькими людьми, порушувати нормальне життя вдома та на роботі. Для деяких людей вона стає фатальною.
Більшість суїцидієнтів страждає на депресію. Більшість рис, які свідчать про суїцидальність, схожі з ознаками депресії. Її основним симптомом є втрата можливостей получати задоволення і відчувати насолоду від тих речей в житті, які раніше приносили щастя. Настрій погіршується. Психіка лишається сильних емоціональних почуттів, стає монотонною та безрадісною. Людиною оволодіває безнадія, відчай, почуття провини, самозасудження й роздратування. Помітно слабшає рухова активність або, навпаки, виникають приступи гучної, швидкої, часом безперервної мови, сповненої жалобами, звинуваченнями чи проханнями про допомогу. Часто бувають порушення сну, хвильоподібна втомленість. Соматичні признаки тривоги проявляються як тремтіння, сухість губ, часте дихання. З’являються нічим не обумовлені соматичні порушення у вигляді болю голови, у боці або животі. Депресивні особистості постійно відчувають небажаність, гріховність, внаслідок чого приходять до висновку, що життя не має сенсу. У ряді випадків вони переносять свої переживання на близьких людей, вважаючи , що ті “страждають так само, як і вони самі”. В результаті такого переносу хворобливих впевнень нерідко здійснюються поширені самогубства, коли людина спочатку вбиває близьких, а потім себе. Мотивацією таких вчинків виступає бажання врятувати близьких від страждань і нещасть, які їм принесла хвора людина.
Психобіологічними причинами депресії є недостатність хімічних речовин, які опосередковують нервові передачі. Психогенні причини депресії часто пов’язані із втратою: друзів або близьких, здоров’я чи роботи. Вона може наступати у річниці втрати, причому людина може не усвідомлювати наближення дати події.
Депресія не обов’язково визначає, що людина знаходиться у стані психозу або почуває суїцидальні наміри. Більшість цих людей не втрачають зв’язки з реальністю, піклуються про себе. Однак, коли вони вирішують покінчити з життям, ними володіє відчай. Суїцидальний настрій душі є перехідним-ці почуття можуть з’являтися, зникати, появлятися знову, але майже завжди проходять.
Робота з депресивними людьми, які мають суїцидальні тенденції, є дуже складною та відповідальною. Психотерапевти прийшли до висновків, що дуже цінним є зосередження уваги на тому, що вони говорять та почувають. Коли хвилюючі латентні думки виходять на поверхню, нещастя здаються не такими страшними, менш фатальними, більш вирішаємими. Під час психотерапевтичного консультування людина, яка знаходиться у відчаї, досить глибоко розкриває свої тривоги та страждання. Якщо депресивна людина не схильна до співробітництва та не шукає допомоги фахівця, то одним з методів рішення проблеми є сімейна терапія. В цьому випадку всі члени родини отримують підтримку, висловлюють турботу, таким чином конструктивно виробляючи більш комфортний стиль спільного життя. Поряд з конструктивним зняттям емоційного дискомфорту при сімейній терапії можуть бути проведені персональні зміни в оточенні.
Іноді, коли ситуація є безнадійною, єдиною альтернативною допомогою суїциденту стає госпіталізація у психіатричну лікарню, де проводиться лікування вже за допомогою медичних препаратів. Абсолютно правильною враховується госпіталізація, коли є серйозний ризик суїциду або людина являє собою небезпеку для оточуючих, у випадках асоціальної поведінки або особливо несприятливих для неї оточуючого середовища.
Депресивні особистості з суїцидальними тенденціями відчувають не тільки сум, безнадію, розчарування, але й можуть проявляти ворожість до свого оточення. Дуже часто, на жаль, друзі та родина у відповідь реагують роздратуванням, обуренням, допускають у бесіді бурхливі емоції, котрі тільки підштовхують людину до ще більшого шаленства. Оточуючі можуть зосередитися на інфантильності депресивної особистості, а не на турботливій, дійсній і підтримуючій зустрічі із відчаєм. Часто вслід за зникненням роздратування може бути втрачене й життя близької людини.
Визнання у людини суїцидальної прихильності та недопущення скоєння самогубства з її боку, є головним завданням психотерапевта. Уважне вивчення історії життя клієнта – це найкращий путівник при визначенні ступеню суїцидального ризику. Ті клієнти, що раніше вже робили спроби самогубства уявляють собою певний ризик, у будь-кому разі вони можуть думати про самогубство й в ході інтенсивної психотерапії. Крім того, до історії суїцидальних почуттів треба відноситися з певною повагою, як до важливої і серйозної проблеми та ніколи не відмахуватися від неї як від “простої” тенденції маніпулювати терапевтом.
Усіх людей, які намагалися скоїти суїцид, можна поділити на групи:
1. особи, які прагнули померти, але були не в змозі завершити суїцид внаслідок недостатності знань або внаслідок своєї нерішучості. Такі особи можуть знову здійснити суїцид. Вони поділяються на:
- тих, у кого прагнення померти має затяжний та стійкий характер, можливо, з попередньою підготовкою до суїциду;
- тих, хто має короткочасне, можливо, рецидивуюче прагнення до смерті;
- тих, у кого з’являються дуже короткочасні імпульсивні дії;
2. особи, які не думають про смерть серйозно, а хочуть позбутися якоїсь, на перший погляд, безнадійної, ситуації, щоб дозволити долі вирішувати їх майбутнє або перевірити відношення інших людей до себе;
3. особи, які використовують суїцидальні погрози та дії для того, щоб привернути до себе увагу, щоб доставити собі задоволення або щоб маніпулювати своїми родичами, іншими людьми;
4. суїцидальна спроба у людей цієї групи являє собою соціальну реакцію у визначеному культурному оточенні.
Психотерапевт завжди має бути напоготові, щоб подолати у клієнта суїцидальні думки та почуття в ході психотерапевтичного лікування. Якщо терапевт стурбований суїцидальними почуттями клієнта, краще поговорити про це з ним відверто, ніж промовчати з-за страху показатися нетактовним або безсердечним. Потенційний суїцидієнт почуває себе впевненіше, коли знає, що терапевту все відомо про його стан, що він з розумінням до нього відноситься та не відчуває ніякого шоку при цьому. Якщо терапевт не на жарт стурбований своїм клієнтом, то він повинен бути впевненим у можливості швидко зв’язатися з сім’єю свого підопічного. У депресивних особистостей зберігається критичне відношення до свого стану й вони намагаються з ним боротися – це один із діючих компонентів особистості, на який необхідно спиратися психотерапевту.
В психіатрії розрізнюють невротичну та ендогенну депресії, у випадку останньої можливості психотерапії у корекції депресії значно менші і практичному психологу необхідно звертатися за допомогою у своїй роботі до спеціалістів – клініцистів для обов’язкового контролю з боку психіатрів і здійснення спільних дій. Це ж необхідно здійснювати у випадку виявлення суїцідальних тенденцій.
Проблема психотерапії депресивної особистості з суїцідальними тенденціями найбільш розроблена у напрямках, використовуючих психоаналітичні техніки. В основі їх лежать кілька правил поводження з людиною в цьому стані. Першим обов?язковим правилом є визначення психотерапевтом суїцидального ризику. Для цього можна використовувати бібліографічний метод – аналіз історії життя вашого підопічного. Метою подібного аналізу є виявлення факторів існування раніше спроб суїциду або думок про нього. Другим – мати тверду домовленість з суїцидієнтом, що він або вона обов?язково покличуть на допомогу, якщо тільки виникне небезпека суїцидальних дій. Третім – не залишати без уваги свого підопічного (навіть під час своєї відпустки) передоручаючи спостереження за ним колегам.
До цих правил необхідно добавити четверте, спеціально для практичного психолога ОВС: правила необхідності в складних випадках, а також у тих випадках, якщо існує ризик суїцидальної поведінки залучати до співробітництва психіатрів (за бажанням підопічного і з відомчих або цивільних медичних установ).
Стратегія психотерапевтичного впливу на особистість з суїцідальними тенденціями базується на наступних правилах:
- не вірити завіренням людини у тому, що вона (він) залишила свої суїцидальні наміри і усвідомила непотрібність своєї поведінки;
- сформувати нові цінності – придати новий особистісний сенс існуванню людини;
- показати недоцільність суїциду;
- переконати в необхідності при виникненні думок та бажань здійснити суїцид не залишатися одному.
Важливі завдання психотерапії – виявлення та коригування зафіксованих захисних психологічних механізмів, усвідомлення клієнтом існуючих порушених відносин і протирічних мотивів, розробка адекватних особистісних установок.
Мета психотерапевтичної роботи полягає значною мірою в тому, щоб допомогти клієнту усвідомити, обдумати зв’язки та визначення того, що визначає його поведінку, але чого він раніше не усвідомлював.
Дуже важливим в процесі психотерапії є привертання уваги клієнта не тільки до його суб’єктивних переживань й оцінок, але також і до зовнішніх умов його соціального середовища, до його особливостей, взаємовідносин з оточуючими людьми в родині, на роботі. Цій меті найбільше відповідає патогенетична психотерапія в якості одного з варіантів особистісно-орієнтованої (реконструктивної) психотерапії, в якої мета відновлення порушеної системи відношень й перебудови особистості клієнта досягаються шляхом впливу на всі основні компоненти відносин: пізнавальний, емоційний, поведінковий. Реалізації цих цілей відповідає перш за все групова психотерапія, яка основана на врахуванні закономірностей групової динаміки й орієнтується на стимулювання активності кожного з її учасників, максимальне використання лікувального потенціалу психотерапевтичної групи. Головним завданням патогенетичної психотерапії є, однак, не само по собі усвідомлення протиріччя інтересів та потреб, а створення на цій основі регулювання потреб, формування свідомого відношення.
Зростаючий інтерес до групової психотерапії депресивних станів в наш час пояснюється, по-перше, зростанням кількості цих клієнтів та, по-друге, патоморфозом хвороби, збільшенням кількості атипічно протікаючих депресивних розладів, які характеризуються довготривалим, часто несприятливим протіканням.
При визначенні цілей групової психотерапії депресивних особистостей звичайно підкреслюється, що хоча психотерапія не приводить до зняття ендогенної симптоматики, група сприяє створенню у клієнтів почуття належності та безпеки, зміні уявлень про неповторність їх розладів, зменшенню в зв?язку з цим напруженості, зміні відношення до своєї хвороби, укріпленню віри в успіх психотерапії, завишенню самооцінки, вироблення більш адекватних життєвих планів.
Звичайно групова психотерапія (різні вербальні та невербальні прийоми)при ендогенних депресіях поєднується із біологічною терапією й проводиться після зняття гострої депресивної симптоматики. Рекомендується приймати таких клієнтів в групу після десяти днів від початку лікування антидепресантами. Існують різні відношення психотерапевтів до обговорення в групі питань, пов?язаних з суїцідальними тенденціями у клієнтів:
1. таких пацієнтів не треба включати в групу із-за можливого посилення цих тенденцій;
2. це і можливо і доцільно, оскільки суїцідальні тенденції часто бувають скриті та робота в групі їх виявляє.
Основним завданням попереднього етапу групової психотерапії є визначення здатності клієнта до міжособистісного функціонування.
Потенційні переваги групової психотерапії полягають в тому, що:
* досвід, набутий у спеціально створених умовах, звичайно переноситься на зовнішній світ;
* можливість получити зворотній зв’язок та підтримку від інших членів групи, які мають подібні проблеми або досвід й завдяки цьому здібні надати суттєву допомогу. В процесі групових взаємодій, усвідомлюється цінність інших людей та потреба в них. В групі окрема особистість почуває себе такою, яка приймає інших та сприймається іншими, довіряє іншим та навіює довіру, піклується про інших та отримує піклування від них. Реакції, що виникають та проробляються у контексті групових взаємодій, можуть допомогти у вирішенні міжособистісних конфліктів поза групою;
* в групі можна бути не тільки учасником подій, а й глядачем. Спостерігаючи за груповими взаємодіями, можна ідентифікувати себе з активними учасниками та використовувати результати цих спостережень при оцінці особистих емоцій, вчинків. Багатство зворотних зв’язків створює відображення особистості відразу у багатьох ракурсах, яке дозволяє їй оцінити особисту поведінку та установки.
* група може сприяти особистісному зростанню. В групі особа неминуче потрапляє в положення, яке примушує її до самодослідження та інтроспекції. Часто люди знають, чого хочуть, але для того, щоб заявити про це голосно, вони потребують участі та підтримки. Кожна спроба саморозкриття або самозміни члена групи викликає схвальну реакцію з боку інших її членів, та, як наслідок, підвищується самооцінка особистості.
Гнучкість групових форм терапії дозволяє моделювати різноманітні ситуаційні форми міжособистісних взаємодій, розробляти різні терапевтичні програми та працювати з різним контингентом учасників. Головне, що групова психотерапія дозволяє добитися, – це навчити здатності передбачати наслідки своєї поведінки та коригувати її у конкретних умовах.
Показаннями до групової психотерапії служать реально виникаюча ізоляція або суб’єктивне почуття самотності, труднощі у встановленні контактів або незадоволеність ними, складність афективного самоконтролю, почуття особистої неповноцінності, занижена чи неадекватна самооцінка. Вказані прояви виникають у супроводі з невідповідними, відторгаємими формами поведінки у суспільстві. Суїциденти, як правило, включаються у склад вже діючих груп для осіб з труднощами спілкування. У роботі із депресивними особистостями з суїцидальними тенденціями використовується кілька видів груп:
-короткострокова після кризова група (2 заняття на тиждень впродовж “ місяців);
-довгострокова групова психотерапія: має своєю метою досягнення інсайту та позитивні особистісні зміни.
При роботі з особами, які мають суїцидальні тенденції, використовується такий вид психотерапії, як сімейна психотерапія. Об’єктом її впливу є батьківські та подружні стосунки. В завдання сімейної психотерапії входить коригування порушених взаємовідносин між членами родини, зняття напруги, конструктивне вирішення проблем суїцидентів та ін. Психотерапевтична тактика досить різна. Наприклад: психотерапія при “маніпулятивних” суїцидах внаслідок подружніх конфліктів буде відрізнятися від такої при істинних суїцидах з сімейними конфліктами, не тільки суб’єктивно, але й часто об’єктивно складно вирішаємими; в останньому випадку, крім психотерапії, використовується також соціальна допомога.
Обов’язковою умовою терапевтичного успіху є наявність у психотерапевта таких якостей як: синтонність, емпатія, непідробна відвертість, установка на досить довгу бесіду з клієнтом. Значення першого контакту обумовлено специфікою стану в постсуїцидальному періоді, – внутрішній світ людини відкритий до проникнення, що робить його особливо податливим до психотерапевтичних впливів. В процесі першої бесіди, яка може бути і останньою, психотерапевт закладає основу для подальшої, вже самостійної внутрішньої роботи суїцидента, а також передумови для звернення до психотерапевта при виникненні нової суїцидально-небезпечної ситуації.
Групова психотерапія депресивних особистостей з суїцидальними тенденціями, яка проводиться в групах індивідуального досвіду, міжособового тренінгу, соціально-психологічного тренінгу, має, крім інших завдань, психопрофілактичну мету.
Групова робота направлена на корекцію відношення її учасників до себе, на підвищення здатності до самоаналізу та самоконтролю, на порушення неадекватних стереотипів міжособових відносин та надмірних захисних реакцій, стабілізацію емоційної сфери та кращу інтеграцію особистості в цілому.