______________________________________________________________________________________________________________________________

Розанов В.А. – г. Одесса

Огляд новітніх даних про нейробіологію суїциду. Обговорюються такі питання: роль серотонінергічної та моноамінергічної медіаторних систем, гіпоталамо-гіпофізарно-адренальна система, імунна система, порушення метаболізму холестеролу як можливі індикатори суіцидальності та показники біохімічних механізмів. Суїцид є результатом складної взаємодії генетично обумовлених рис особистості та впливу навколишнього середовища.

A review of novel data on neurobiology of suicide. The items discussed are: serotoninergic and monoaminergic mediation systems, hypothalamic-pituitary-adrenal axis, immune system, lipid metabolism abnormalities and serum cholesterol indexes as suicidality markers and possible indicators of biochemical mechanisms. Suicide is the result of complex interplay between genetically predisposed traites of the personality and environment.

Суицид как поведенческое проявление зависит от множества факторов, как присущих личности, так и внешних, определяемых средой. В последнее время появились доказательные данные о биологическом наследовании суицида. Специально построенные семейные и близнецовые исследования, исключающие влияние других наследуемых заболеваний, провоцирующих суицид, свидетельствуют о самостоятельных механизмах наследуемости суицидальности как поведенческого паттерна. Так, у первого поколения потомков самоубийц частота попыток и завершенного суицида примерно в 4 раза выше, чем в контрольной группе, причем это не связано с наличием в роду психических заболеваний (Roy A., 1983, Brent D.A. et al., 1998). В ряду родители-дети вероятность передачи суицидального поведения составляет 12-18%, у сибсов – 10-15% (Brent D.A. et al.,1996). Можно возразить, что суицид в семьях является следствием влияния семейной истории. Этому противоречат исследования, в которых анализировали судьбу усыновленных дети из семей с сиуцидной историей, попавших в «несуицидную» семью – у них выявлено 6-тикратное превышение частоты суицидальных попыток по сравнению с контрольными усыновленными детьми, чьи биологические родители не имели истории суицида (Schulsinger F. et al., 1979, Wender P. et al., 1986). В пользу генетически обусловленной природы суицидального поведения свидетельствует и то, что вероятность завершенного суицида у монозиготных близнецов примерно в 20 раз выше, чем у дизиготных, в то время как у последних в 3.5 раза выше, чем средний уровень в популяции (Roy A. et al., 1995).
В связи с этим возникает вопрос, какие нейрохимические механизмы мозга имеют отношение к формированию суицидального поведения, как они изменяются у лиц, демонстрирующих такое поведение и каковы генетические механизмы формирования этих нейрохимических особенностей. Известно, что психопатологической основой для суицида являются склонность к депрессии и потеря контроля над агрессивными импульсами (Wasserman D.,1986). Эти поведенческие проявления определяются взаимодействием многих медиаторных механизмов мозга. Наибольшее отношение к их формированию и патологическому усилению имеют прежде всего серотонинергическая и мноаминергическая системы.
Серотонинергическая система имеет отношение к различным видам социального поведения (пищевого, полового, агрессивного) и депрессии. Еще в 60-х годах было замечено снижение уровня серотонина в стволовых структурах мозга у самоубийц post mortem (Asberg M, 1996, Mann J. et al., 1992, Mann J., Arango V., 1998). Было также продемонстрировано снижение в ткани мозга уровня основного метаболита серотонина – 5-гидроксиуксусной кислоты (5-ГИУК). Это послужило основанием для гипотезы, согласно которой торможение метаболического оборота серотонина в некоторых отделах мозга, в частности, в стволовых структурах и префронтальной коре является одним из нейробиологических механизмов суицидального поведения. В последующих работах было показано, что у лиц с пониженным уровнем 5–ГИУК в спинно-мозговой жидкости можно с большой вероятностью предсказать суицидальную попытку (Asberg M. et al, 1976). Таким образом, появилась перспектива использовать биохимические маркеры для диагностики вероятности суицида и, соответственно, его предупреждения. У пациентов с психическими заболеваниями снижение уровня 5-ГИУК в ликворе коррелирует либо с историей попыток самоубийства, либо означает высокий риск самоубийства в последующем.
Схема роли серотонинергической системы в этих процессах сводится к следующему. Она ответственна за формирование депрессивных состояний и участвует в контроле других медиаторных систем, прежде всего ГАМК-ергической и моноаминергической, имеющих отношение к коррекции импульсивного поведения. Дефицит серотониновой медиации в связи с этим служит базисом для суицида. Одним из подтверждений этой точки зрения является эффективность специального класса антидепрессантов – блокаторов обратного захвата серотонина при депрессиях с суицидальными попытками.
Роль катехоламинов в реализации ответа на стрессорные факторы хорошо известна. Активация катехоламиноергических нейронов в locus ceruleus в ответ на сенсорные стимулы, по-видимому, имеет значение в реакции ориентации и внимания на контрастирующие воздействия. В этом плане беспокойство и страх могут рассматриваться как ненормально высокая реакция на относительно слабый или несущественный стресс вследствие каких-либо нарушений в состоянии соответствующих нейрональных групп. Дофаминергические нейроны имеют отношение к восприятию положительных эмоциональных стимулов (Wize R.A., Hofmann D.C., 1992; McBride W.J., et al., 1993; Brodie M.S.et al., 1990). В связи с этим возможно, что те или иные нарушения в дофаминергической системе приводят к усилению или формированию таких проявлений как агедония, беспомощность, отсуствие мотивации, депрессия и безотчетный страх. Исследования post mortem у жертв суицида выявили снижение числа норадренергических нейронов в locus ceruleus, снижение концентрации норадреналина, повышение активности тирозингидроксилазы, повышение аффинности и числа 1 -адренорецепторов (Mann J., Arango V., 1998). Эти данные могут свидетельствовать о возможности быстрого истощения норадренергической системы у жертв суицида в ответ на стресс. По-видимому, формированию суицидальности предшествует период повышенной функциональной активности дофаминергической и катехоламинергической систем, что может привести к их истощению и снижению активности и способствовать последующему развитию депрессивности. По мнению Mann J. и соавт. (1999) ноадренергическая реакция отражает воздействие факторов среды, в то время как состояние серотониновой системы генетически обусловлено и отражает личностный фон, на который накладывается средовое воздействие.
Учитывая роль гипофиз-адреналовой системы в реализации стрессовых реакций можно также ожидать ее изменений у суицидальных пациентов. Ряд работ, в которых продемонстрирована связь агрессивности и суицида (аутоагрессии) с уровнем кортизола и бета-эндорфина в плазме, а также с уровнем свободного кортизола в моче (Gerra J. et al., 1997; Engstrom G., et al, 1996) говорит о том, что гипоталамо-гипофиз-кортикоидная система опосредует стрессовые стимулы и также формирует определенный фон суицидальности.
Состояние иммунной системы при суициде может изменяться вследствие иммуносупрессорного эффекта при депрессиях. С другой стороны, изменения иммунного ответа могут выступать в качестве механизма нарушений поведения. Так, например, появление в СМЖ повышенного титра антител к дофамину рассматривается как один из механизмов развития или усугубления психотических расстройств (Berquist J. et al, 1993).. В наших исследованиях у молодых солдат, совершивших серьезные попытки самоубийства, почти в 40% случаев в крови выявлялись повышенные титры антител к «мозговому антигену» – белковому комплексу, экстрагированному из мозговых тканей человека. (Rozanov V.A. et al., 1996).
Внимание к обмену липидов при суициде было обращено после нескольких находок при анализе смертности пациентов, принимавших холестерол-снижающие препараты с целью снижения риска инфаркта миокарда и мозгового инсульта (Zureik M. et al., 1996; Lindberg G. et al., 1992; Muldoon M.F. et al., 1990). Было замечено, что среди мужчин с низким уровнем холестерола среди причин смерти чаще встречается самоубийство. Естественный низкий или фармакологически сниженный уровень холестерола в крови связан с повышенной смертностью не только вследствие самоубийств, но и в связи с травмами и несчастными случаями (Kaplan J.R. et al., 1997; Kunugi H. et al., 1997). Это заставляет предположить наличие отклонений в поведении, в частности, агрессивности, импульсивности и депрессии. В качестве одного из аргументов служит и то, что послеродовая депрессия у женщин также часто сочетается со снижением уровня холестерола. По-видимому, биохимические стимулы, обусловленные снижением уровня этого важного показателя нормального питания, влекут за собой рисковое поведение, направленное на поиск источников пищи, или депрессию как проявление фрустрации (Kaplan J.R. et al., 1997).
Подводя итог, можно рассматривать суицид с биохимических позиций как 3-х компонентную систему: 1) моноаминергическая медиация и гипоталамо-гипофизарно-кортикоидная система как путь срочной реализации стрессового напряжения и связанного с ним возбуждения и беспокойства; 2) серотонинергическая система как механизм контроля агрессивных импульсов и формирования депрессии; 3) иммунная система и липидный обмен как «системный контекст», способный усиливать патохимическую картину мозга. Генетически обусловленные изменения в перечисленных системах могут создавать те или иные дефициты или гиперреакции их звеньев, формируя неблагоприятные сочетания таких черт, как агрессивность, импульсивность, неустойчивость при стрессах, агедония, депрессия. Эти черты деформируются с возрастом, при тех или иных гормональных дисфункциях, в результате воздействия внешней среды, под влиянием химических факторов зависимости, при стрессовых ситуациях и кризисных состояниях. Итогом является склонность к суициду, в основе которой лежит вполне определенное сочетание биохимических особенностей мозга.
На сегодняшний день ценность полученных о обсуждаемых данных заключается прежде всего в возможности с помощью биологических предикторов более точно локализовать группы повышенного риска суицида еще до начала первых признаков суицидального поведения и наладить превентивные программы. В ряде случаев при наличии суицидальности биохимические показатели могут быть веским аргументом в пользу госпитализации или срочной фармакокоррекции.