______________________________________________________________________________________________________________________________

Моховиков А.Н.,. Донец О.Ю – г. Одесса

With the purpose of assessing the intensity and quality of psychological pain in people who had commited suicidal attempts in comparison with those who had not commited them, the authours investigated 106 respondents with E. S. Shneidman’s Psychological Pain
Assessment Scale (PPAS). The results showed specific features of psychache in suicidal people. PPAS proved to be useful in psychiatrical and psychological practice.

З метою оцiнки iнтенсивностi та якостей психологiчного болю у людей, що чинили суїцидальнi спроби у порiвняннi з тими, хто їх не робив, автори вивчили 106 респондентiв за допомогою Шкали Дослiдження Психiчного Болю (ШДПБ), розробленої Е. Шнейдманом. Результати показали особливостi психiчного болю у суїцидальних респондентів. ШДПБ виявилась корисною у психiатричнiй та психологiчнiй практицi.

Проблема самоубийств и их предотвращения является весьма актуальной и неотложной в сфере психического здоровья для Украины, входящей в число первых десяти государств мира с наивысшим уровнем суицидов. Их частота непрерывно возрастала на протяжении последнего десятилетия, составляя в 1988 году 19,0, а в 1996 году – 30,1 на 100 000 населения ( в юго-восточных частях страны она достигала 33,3-44,4) – соответствующий средний показатель в большинстве стран Западной Европы и Америки в это время колебался в пределах 8,0-12,0 (1-4).Следует учесть, что эти данные касаются лишь официально зарегистрированных завершенных суицидов, в то время как часть смертей в результате несчастных случаев, отравления алкоголем также являются преднамеренными, хотя этот факт зачастую трудно доказать. Что же касается суицидальных попыток, то их частота (по данным зарубежной статистики) значительно выше числа завершенных самоубийств в популяции, однако в Украине эти сведения до настоящего времени отсутствуют, и не стали предметом научного осмысления и государственного отношения.
Приведенные данные подтверждают необходимость проведения в Украине исследований в области суицидологии и разработки превентивных программ аутоагрессивного поведения как на национальном уровне, так и для конкретных групп риска (пожилые люди, военнослужащие, заключенные в тюрьмах, сексуальные меньшинства, выжившие после суицидальной попытки и т.д.) (5-9). Глубокие и всесторонние знания различных аспектов самоубийства, в особенности его психологии, а также надежные инструменты для оценки психического состояния людей с суицидальными тенденциями необходимы для проведения исследований и разработок в этой области.
Знаменитый американский психолог Эдвин Шнейдман, один из
основоположников современной суицидологии, описал 10 общих психологических черт, характеризующих суицидальное поведение (10,11). В своих последних работах особое внимание он уделяет нестерпимой психической (душевной) боли (psychache), как общему стимулу самоубийства (12). Согласно Э. Шнейдману, «Если прекращение своего потока сознания – это то, к чему движется суицидальный человек, то душевная боль – это то, от чего он стремится убежать. Детальный анализ показывает, что суицид легче всего понять как сочетанное движение по направлению к прекращению своего потока сознания и бегство от психической боли и невыносимого страдания… речь идет именно о психической боли, метаболи, боли от ощущения боли» (11, с.178). Психическая боль тесно связана с фрустрированными витальными психологическими потребностями (в принадлежности, любви, безопасности и т.д.) и внутренним амбивалентным отношением человека к предпринимаемому суицидальному действию, и потому в клинической суицидологии существует правило: если снизить интенсивность страдания – подчас весьма незначительно – то человек выберет жизнь (13).
Вместе с тем, душевная боль является общим и весьма распространенным переживанием для всех людей: не существует, пожалуй, ни одного человека на свете, который бы совершенно не испытывал глубоких и болезненных чувств, касающихся экзистенциальной проблемы «быть или не быть», в определенные, кризисные периоды своей жизни. Для суицидолога насущный практический вопрос состоит в следующем: какие именно качества делают психическую боль нестерпимой и, следовательно, неотвратимо ведущей к самоубийству?
По своей сущности, душевная боль представляет собой сложное аффективно-когнитивное образование и, очевидно, именно ее компоненты и конституирующие характеристики играют определяющую роль в ее суицидогенности.
За последнюю четверть века в клинической медицине появилось несколько надежных диагностических инструментов – шкал, помогающих специалистам в оценивать качество и интенсивность физической боли (14-16). В клинической психологии и суицидологии долгое время средств, способных оценить психическую боль не было. Попытки использовать стандартизованные или полустандартизованные психодиагностические шкалы для верификации душевной боли были осуществлены лишь недавно (12,17). В частности, Эдвин Шнейдман (1998) разработал Шкалу оценки психической боли (ШОПБ), представляющую собой инструмент для количественной и качественной оценки душевной боли.
Целью настоящей работы явилось предварительное исследование диагностических возможностей ШОПБ, любезно предоставленной Э.Шнейдманом авторам статьи для клинической апробации. Оценка интенсивности и качеств душевной боли с помощью этой Шкалы была проведена у лиц, совершавших суицидальные попытки, по сравнению с испытуемыми, никогда не предпринимавшими подобных действий.
Материалы и методы. ШОПБ состоит из следующих разделов:
- шкалы для оценки душевной боли, ощущаемой испытуемым в момент опроса;
- проективной методики – 10 репродукций картин, рассмотрев которые, испытуемый оценивает психическую боль, ощущаемую персонажами, а затем выбирает одну из десяти представленных на картинах ситуаций, которая могла бы заставить его подумать о самоубийстве;
- шкалы для оценки наиболее интенсивной душевной боли, пережитой испытуемым в жизни, и список из 29 отдельных чувств, из которых испытуемому нужно было выбрать четыре, наиболее выраженных в ситуации его самой сильной душевной боли;
- шкалы для оценки способности переносить душевную боль;
- короткого опросника, касающегося суицидальных мыслей и поведения у испытуемого (если они были);
- раздела, отведенного для описания самой сильной душевной боли, пережитой испытуемым, и обстоятельств, вызвавших ее.
Шкала является компактной (на 4-х страницах), инструкции к ней составлены ясно и понятно, и она оказалась вполне удобной в работе. В связи с этим ШОПБ использовалась в качестве инструмента для оценки душевной боли у испытуемых.
Общее число лиц, исследованных с помощью ШОПБ, составило 106 человек. Большинство из них (98 чел.) составили студенты (Института последипломного образования ОГУ, колледжа психологии и социальной работы «Социум»), а также психиатры и психологи, участвовавшие в различных образовательных программах в области суицидологии. Обследовано также несколько пациентов Одесской областной клинической психиатрической больницы No1 с различными психическими расстройствами.
В соответствии с целью нашей работы, испытуемые были разделены на две основные группы в зависимости от наличия у них суицидальных попыток в анамнезе. Число респондентов, совершавших суицидальные попытки (группа А), было сравнительно небольшим (13 чел.), остальные (93 чел.) попыток самоубийства не предпринимали (однако, у 1/3 из них в определенные периоды жизни появлялись мысли о суициде). Группа лиц без суицидальных попыток в анамнезе (группа Б)
была дополнительно разделена на 4 подгруппы в зависимости от интенсивности душевной боли, переживаемой в момент исследования: подгруппа 1 – 0-1 балл – отсутствие или минимальная душевная боль – 26 чел.; подгруппа 2 – 2-3 балла – легкая душевная боль – 33 чел.; подгруппа 3 – 4-5 баллов – умеренная душевная боль – 31 чел.; подгруппа 4 – 6-7 баллов – интенсивная душевная боль – 3 чел. В подгруппе 5 – 8-9 баллов – максимально интенсивная душевная боль – респондентов не оказалось.
Группа лиц, предпринимавших суицидальные попытки, оказалась не столь велика для деления на подгруппы. Показатели душевной боли ее представителей в момент исследования были разными – от 1 до 8 баллов (у большинства – 2-3 балла). Все суицидальные попытки они совершили в прошлом; наиболее распространенными способами реализации аутоагрессивных тенденций были отравление медикаментами (61,5%) и нанесение себе порезов (23,1%); другие способы (прыжки с высоты, повешение) использовались редко ( 7,7% каждый). Опасность умереть в результате предпринятой попытки (летальность) оценивалась как низкая 30,8%, возможная – 38,5%, высокая – 23,1% и очень высокая – 7,7% испытуемых.
В результате проведенного исследования были получены следующие результаты:
1. Проведение проективной методики, в общем, не выявило корреляций между наличием и отсутствием в прошлом суицидальных действий. Средний общий показатель душевной боли, полученный при суммировании баллов по 10 картинам, составил 45,6 в группе А и 46,6 в группе В. Вместе с тем, отмечалась тенденции прямой зависимости между показателями душевной боли, касавшимися оценки картин шкалы, и боли, переживавшейся испытуемыми на момент исследования. Средние общие показатели в подгруппах группы В были следующими: 1 – 45,4; 2 – 46,8; 3 – 49,4; 4 – 53,0 баллов.
Оценка одной из ситуаций, представленных на 10 картинах, как наиболее суицидогенной показала определенные различия между группами А и В. 38,5% лиц с суицидальными действиями в прошлом указали на картину F «Беженцы военного времени», другие картины были выбраны значительно меньшим числом испытуемых. В группе В отношение к картинам распределилось иначе: 39,4% из них указали на картину Е («Адам и Ева у тела Авеля»), как на ситуацию, которая более всего заставила бы их думать о самоубийстве, а картина F была выбрана лишь 15,5% испытуемых группы В.
Можно предположить, что эти различия в оценках указывают на различия в подходах или жизненных позициях у лиц с суицидальными тенденциями, и не имеющих таковых. Ситуации, подобные приведенной на картине «Беженцы военного времени», требуют от человека принятия ответственных решений, активного поведения, поиска разрешения сложных жизненных проблем, преодоления реальных трудностей. У некоторых людей суицидальное поведение может возникать из-за того, что по разным причинам они считают себя неспособными преодолевать препятствия, возникающие в их жизни, и поэтому они страшатся трудностей. Они занимают пассивную позицию в проблемных ситуациях или пытаются их избежать. Картина «Адам и Ева у тела Авеля» предъявляет респонденту некую конечную ситуацию, в которой уже нельзя ничего исправить или изменить. Подобные ситуации представляются наихудшими людям с активной жизненной позицией.
Немало респондентов из группы В (11,3%) отметили, что ни одна из приведенных ситуаций на картинах шкалы не заставила бы их думать о самоубийстве.
2. Оценка наиболее интенсивной душевной боли, пережитой испытуемыми в жизни колебалась от 5 до 9 баллов и между группами А и В не было выявлено достоверных различий по этому показателю.
Сравнение преобладающих при наибольшей душевной боли эмоций выявило ряд интересных различий между респондентами групп А и В. Установлены также расхождения с данными литературы о преобладающих эмоциях самоубийц. В таблице 1 приведены чувства, отмеченные наибольшим числом испытуемых.

Таблица 1. Наиболее выраженные чувства при переживании самой сильной душевной боли .

ГРУППЫ Группа А Группа В
ЧУВСТВА \
Отчаяние 61,5% 31,0%
Брошенность 38,5% 11,3%
Одиночество 38,5% 26,8%
Беспомощность 15,4% 28,2%
Безнадежность 15,4% 18,3%
Опустошенность 23,1% 32,4%
Гнев 0 15,5%

Как видно из приведенной таблицы, отчаяние в качестве ведущей характеристики душевной боли лица с суицидальными наклонностями указывали вдвое чаще, чем респонденты контрольной группы (61,5% и 31,0%). Чувства брошенности и одиночества также чаще выбирались испытуемыми из группы А. Однако беспомощность и безнадежность, описанные в суицидологической литературе как наиболее важные и преобладающие при самоубийстве (10,11), упоминались несколько реже испытуемыми с суицидальными тенденциями по сравнению с испытуемыми контрольной группы, хотя в данном случае различия были не столь разительными, как в случае отчаяния. Испытуемые из группы В чаще, чем в группе А испытывали опустошенность и гнев.
Исходя из полученных данных, можно предположить, что отчаяние (а не беспомощность-безнадежность) являлось основной эмоцией, приведшей наших испытуемых к суицидальным действиям. Возможно, эти результаты отличаются от литературных данных потому, что чувства, переживаемые людьми, совершающими суицидальные попытки не идентичны эмоциям людей, на самом деле желающим покончить с собой (суицидальные попытки чаще являются «криком о помощи»). Можно также предположить (однако, с меньшими основаниями), что преобладающие чувства брошенности и одиночества, указанные многими испытуемыми группы, подтверждают их повышенную потребность в заботе и поддержке со стороны других, что свойственно
людям с зависимыми личностными характеристиками.
Выводы из проведенного исследования могут сводиться к следующему:
1. Полученные данные показали наличие особенностей жизненных позиций и преобладающих эмоций у лиц с суицидальными тенденциями:
а) проективная методика показала, что большинство этих людей оценили ситуацию, требующую активного поведения, поиска решения проблем и преодоления трудностей как суицидогенную, а люди без суицидальных тенденций полагали, что у них мысли о самоубийстве могли бы возникнуть в конечной ситуации, когда уже ничего нельзя изменить или исправить. Вероятно, это показывает преобладание пассивной жизненной позиции у большинства людей с суицидальными попытками.
б) оценка преобладающих в психической боли эмоций показала, что у большинства лиц, предпринимавших суицидальные попытки, ведущим чувством было отчаяние, возможно, оно являлось определяющим для реализации мотивов аутоагрессивного поведения.
в) чувства брошенности и одиночества, на которые ссылались многие испытуемые из группы А, вероятно, показывают выраженную психическую потребность в поддержке, заботе и любви окружающих, имеющуюся у этих респондентов.
2. ШОПБ оказалась весьма полезной в психиатрической (ситуации первичного клинического интервью) и психологической практике (ситуации психологического консультирования), поскольку она позволяет выделять отдельные компоненты душевной боли в качестве симптомов и определять фрустрированные психологические
потребности испытуемых. В дальнейшем эти данные, как например, дескриптивная часть ШОПБ, могут использоваться в ходе психотерапии суицидальных клиентов. При подготовке профессионалов и волонтеров в области суицидальной превенции работа с ШОПБ способствует существенному повышению чувствительности к собственным проявлениями психической боли (18).
3. ШОПБ может оказаться полезным инструментом для формализации результатов исследований в области превенции суицидов и кризисных состояний.

ЛИТЕРАТУРА
1.Mokhovikov A., Donets O. Suicide in the Ukraine: Epidemiology, Knowledge and Attitudes of the Population// Crisis, 1996, v.17, n.3, p.128-134;
2.Kryzanovskaya L., Pilyagina G. Suicidal Behavior in the Ukraine// Crisis, 1999, v.20, n.4, p.184-190;
3.WHO/EURO Multicentre Study on Parasuicide: Facts and Figures, World Health Organization: Regional Office for Europe, Copenhager, 2nd edition, 1999, 99 p.
4.World Health Organization: Figures and Facts about Suicide. World Health Organization: Department of Mental Health, Geneva, 1999, 50 p.
5.Сулицький В.В. Психологічні особливості засуджених-суїцидентів // Архів психіатрії, 1997, № 3-4 (14-15), с.46-51;
6.Чуприков А.П., Пилягина Г.Я. Национальная программа по борьбе с ростом суицидальной активности в Украине. Разработка. Осуществление// Суїцидологія: теорія та практика (збірник наукових статей), Київ, 1998. – с.3-5;
7.Крижанівська Л.О. Основні принципи розробки національної програми профілактики суїцидальної поведінки в Україні// Там же. – с.36-38;
8.Моховиков А.Н., Паламарь А.Д., Журавский А.Л., Розанов В.А. Суицидальное поведение и посттравматические стрессові нарушения в современной украинской армии// Там же. – С.68-70;
9.Шаповалов О.В., Яковенко С.І. Профілактика самогубств серед особового складу органів та підрозділів внутрішніх справ// Там же. – С.21-24;
10.Shneidman E. Definition of Suicide. Jason Aronson Inc.: Northvale, New Jersey, London, 1994. – 256 p.;
11.Шнейдман Э. Десять общих черт самоубийств и их значение для психотерапии// Суицид: хрестоматия по суицидологии. Сост. и ред. А.Моховиков. – Киев: А.Л.Д., 1996. – С.177-183;
12.Shneidman E. Suicidal Mind. Oxford University Press: New York, Oxford, 1996. – 220 p.;
13.Моховиков А.Н. Телефонное консультирование. М.: Смысл, 1999. – 410 с.;
14.Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: Major Properties and Scoring Methods// Pain, 1975, v.1, p.277-299;
15.Dubuisson D., Melzack R. Classification of clinical pain description by multiple group discriminant analysis// Exper. Neurology, 1976, v.51, p.480-487;
16.Короленко Ц.П., Павленко С.С. Объективизация и оценка боли// Боль и ее лечение, 1995, № 2, с.7-9;
17.Orbach I., Mikulincer M. Mental Pain: Its Operationalization and Measurement//20th Congress of the International Association for Suicide Prevention, 6-10 November 1999, Athens-Greece: Programme and Book of Abstracts, p.178;
18.Mokhovikov A., Donets O. Does Psychache Cause Suicide?: The Experience of using E.S.Shneidman’s Psychological Pain Assessment Scale. Ibid., p.178.